3. Konservative Myomoperation

Laparotomie (Bauchschnitt), Laparoskopie (Bauchspiegelung), Hysteroskopie (Gebärmutterspiegelung)

Diagnostische Bauchspiegelung

Eine diagnostische Bauchspiegelung vor einer konservativen Myom-Operation ist in der Regel nicht notwendig. Es gibt seltene Fälle bei denen dies trotzdem erforderlich ist z.B. um einen besseren Überblick über den Oberbauch zu erlangen.

Operativer Vorgang

Der operative Ansatz für eine konservative Myom-Operation hängt von der Lage der Myome ab. Eine konservative Myom-Operation kann mittels eines Bauchschnitts (Laparatomie), mittels einer Bauchspiegelung (Laparoskopie), mittels einer Gebärmutterspiegelung (Hysteroskopie) oder in seltenen Fällen durch die Scheide erfolgen. Der Zugangsweg mittels eines Bauchschnitts ist der "Goldstandard" für Frauen mit intramuralen Myomen. Eine Myomentfernung mittels Bauchspiegelung ist eine Alternative für ausgewählte Frauen mit symptomatischen intramuralen oder subserösen Myomen, die den Uterus behalten wollen. Eine vaginale Myomentfernung ist für in die Scheide prolabierte Myome vorgesehen. Eine Myomentfernung mittels Hysteroskopie (operative Hysteroskopie) ist für submucöse Myome geeignet.

Eine abdominale Myomentfernung (Myomentfernung mittels Bauchschnitt) kann entweder mit einem queren (Bikinischnitt) oder einem Bauchschnitt in der Mitte erfolgen. Vor der Myomentfernung kann in das Myom ein Vasokonstringens wie z.B. Vasopressin instilliert werden, was in der Regel zu einem niedrigeren Blutverlust während der Operation führt. Eine andere Möglichkeit ist die Gefäßversorgung zur Gebärmutter während des Eingriffs zu unterbrechen. Dies kann ebenso den Blutverlust während der Operation minimieren. Der Bauchschnitt muss gerade so groß sein, dass die Myome entfernt werden können bzw. dass die Gebärmutter aus dem Bauchraum gehoben werden kann. In den meisten Fällen ist ein Bauchschnitt in der Größe von unter 10cm völlig ausreichend. Meistens wird ein Längsschnitt im Bereich der Gebärmutter gemacht, um die Schichte zwischen der Myomkapsel und dem Myometrium (dem Muskelmantel von der Gebärmutter) zu erkennen. Unter Zug wird das Myom aus seiner Kapsel geschält, eine Eröffnung der Gebärmutterhöhle sollte wenn möglich verhindert werden, da bekannt ist, dass nach Gebärmuttereröffnung es bei nachfolgenden Schwangerschaften zu einer höheren Rate an Gebärmutterrupturen kommt. Insbesondere muss auch auf den Abgang der Eileiter geachtet werden. Der Defekt im Bereich des Myometriums wird mehrschichtig vernäht.

Die "optimale" Patientin für eine laparoskopische Myomentfernung hat wenige Myome, die vor allem subserös bzw. auch intramural liegen. Üblicherweise sollten nicht mehr als vier Myome vorliegen, der Durchmesser des größten Myoms sollte 10cm nicht überschreiten. Die Wahrscheinlichkeit, dass man bei einer geplanten laparoskopischen Myomentfernung auf einen Bauchschnitt umsteigen muss, liegt um die 8%. Die chirurgischen Prinzipien bei der Laparoskopie ähneln der bei der Laparatomie. Es wird ebenso das Myom unter Zug bzw. mit chirurgischen Instrumenten entfernt und dann der Defekt im Myometrium mehrschichtig verschlossen.

Eine vaginale Myomektomie kommt in Frage wenn ein sog. Myoma in statu nascendi vorliegt, d.h. dass das Myom durch den Gebärmutterhals in die Scheide vorgewachsen ist. Dies kann mit einer Klemme und einer Naht abgesetzt und entfernt werden.

Ergebnisse

Über 80% aller Frauen berichten über eine deutliche Besserung ihrer Beschwerden nach einer konservativen Myom-Operation.

Eine große Studie zeigte folgende Komplikationen der Operation: Blutkonserven in 20%, Fieber in 2,9%, Darmlähmung in 2,4%, Infektion in 2%, Aufplatzen der Wunde in 1% und Blasenverletzung in 0,7%. Das Risiko für eine ungeplante Gebärmutterentfernung zum Zeitpunkt der konservativen Myom-Operation ist für erfahrene Operateure niedriger als 1%. Es kann nach einer konservativen Myom-Operation natürlich zu einem neuerlichen Auftreten von Myomen von neun Klonen von abnormalen Myozyten kommen. Unterschiedliche Studien berichten von einem Rezidivrisiko von 50-60% innerhalb von 5 Jahren, feststellbar mittels einer Ultraschalluntersuchung. 10-25% aller Patientinnen müssen einer nochmaligen konservativen Myom-Operation unterzogen werden. Frauen mit mehr als vier entfernten Myomen hatten das höchste Risiko für ein neuerliches Entstehen von Myomen.

Bildung von Adhäsionen (Verwachsungen) kommt nach konservativer Myom-Operation immer wieder vor. Eine Möglichkeit ist einen Einschnitt im Bereich der Hinterwand von der Gebärmutter zu verhindern, da bekannt ist, dass bei diesem Vorgehen es zu einer höheren Rate an Adhäsionen kommt. Bei nachfolgenden Schwangerschaften nach konservativer Myom-Operation kann es zu einem völligen Aufreißen der Gebärmutter kommen. Diese Wahrscheinlichkeit liegt bei deutlich unter 1%. Trotzdem gilt die Empfehlung dass Patientinnen bei Zustand nach konservativer Myom-Operation eher einen geplanten Kaiserschnitt haben sollten als eine spontane vaginale Entbindung.

Laparoskopie vs. Laparotomie

Die Ergebnisse einer Myomentfernung mittels Bauchspiegelung im Vergleich zum Bauchschnitt sind ähnlich. Die laparoskopischen Eingriffe dauern üblicherweise länger, sind aber mit einem niedrigeren Blutverlust und einer niedrigeren Rate an postoperativen Schmerzen verbunden. Ein Problem ist die Naht der Muskelwand der Gebärmutter (Myometrium). Dies kann bei der Laparoskopie in der Regel nicht so exakt erfolgen wie bei der Laparatomie erfolgen. Studien weisen auf eine möglicherweise erhöhte Uterusrupturrate bei Frauen mit noch nicht abgeschlossenem Kinderwunsch bei nachfolgenden Schwangerschaften hin.

Weitere experimentelle Möglichkeiten sind eine laparsokopische Myolyse der Myome mittels "Tieffriertechnik" oder mittels Koagulation. Es stellt ein experimentelles Vorgehen dar. Zum derzeitigen Zeitpunkt kann diese Therapieform nicht empfohlen werden.

Hysteroskopische Myomresektion

Eine Hysteroskopie (Gebärmutterspiegelung) wird dann angewendet wenn submucöse Myome (Myome unterhalb der Gebärmutterschleimhaut) entfernt werden sollen. Ein hysteroskopischer Eingriff kann unter Umständen in einer Lokalanästhesie durchgeführt werden und hat nur einen sehr kurzen stationären Aufenthalt zur Folge. Es ist lediglich ein kurzer Krankenstand erforderlich und es ist ein wirklich minimal invasiver Eingriff für die berichteten Symptome. Schwangerschaftsraten nach diesem Eingriff sind sehr hoch und es gibt keine Berichte von Uterusrupturen nach hysteroskopischen Eingriffen. In vielen Fällen wird vor der Operation ein GnRH verabreicht, um die Größe der submucösen Myome zu verkleinern. Vor der Operation muss man exakt über die Größe und die Lokalisation der Myome bescheid wissen. Dies erfolgt üblicherweise mittels einer Ultraschalluntersuchung bzw. in ausgewählten Fällen mittels einer Magnetresonanztomographie.

Für die hysteroskopische Myomresektion wird üblicherweise ein sog. Resektoskop und ein elektrochirurgische Schlinge verwendet. Damit kann nach und nach das Myome reseziert werden und die einzelnen Myomteile durch den Gebärmutterhals und durch die Scheide geborgen werden. Bei dieser Operationstechnik kann es sein, dass man mit einer elektrochirurgischen Schlinge die Wand der Gebärmutter verletzt und es zu einem Durchstoßen der Wand kommt. Aufgrund der Strom-Anwendung muss dann eine Bauchspiegelung durchgeführt werden um auszuschließen, dass Darm oder andere Organe im Bauchraum durch die elektrochirurgische Schlinge bzw. durch einen Kriechstrom verletzt worden sind.

Ergebnisse

Die Ergebnisse nach hysteroskopischer Myomresektion sind sehr gut. Es kommt immer wieder vor, dass ein nicht das ganze Myom während eines Eingriffs entfernt werden kann, da man aufgrund der verwendeten Flüssigkeit, um die Gebärmutterhöhle zu entfalten bzw. deren Resorption nicht endlos operieren kann. Aus diesem Grund ist es immer wieder notwendig einen Zweiteingriff durchzuführen, um das Myom bzw. die Myome ganz zu entfernen. Nach hysteroskopischer Myomresektion kann es natürlich auch zu einem Wiederauftreten von Myomen kommen, dieser Eingriff ist jedoch problemlos zu wiederholen. Vor einer geplanten Schwangerschaft bzw. nach Fehlgeburten ist es sinnvoll submucöse bzw. intracavitäre Myome zu entfernen, da bekannt ist, dass Frauen mit diesen Myomen eine erhöhte Fehlgeburtrate haben.

Myomentfernung in der Schwangerschaft

Myome treten bei ungefähr 2% aller Schwangeren auf und beeinflussen den Verlauf der Schwangerschaft üblicherweise nicht. Falls nicht klinisch unbedingt indiziert, sollte auf eine Myomentfernung in der Schwangerschaft verzichtet werden. Einzelfälle machen diesen Eingriff jedoch immer wieder notwendig. Es wird eine höhere Rate an Blutverlust, an notwendigen Gebärmutterentfernungen und Schwangerschaftskomplikationen berichtet.

 

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