Behandlung

Vorerst ist es wichtig zu betonen, dass beschwerdefreie Patientinnen mit Myomen nicht behandlungsbedürftig sind. Viel zu oft werden Myome therapiert (Gebärmutterentfernung, Myomoperation), obwohl durch die Myome keine Symptome hervorgerufen wurden. Falls Myome Beschwerden verursachen, gibt es prinzipiell drei verschiedene Behandlungsmöglichkeiten.

1. Chirurgische Therapieoptionen

Asymptomatische Gebärmuttermyome werden üblicherweise nicht operiert sondern können beobachtet werden. Indikationen für die chirurgische Entfernung von Gebärmuttermyomen beinhalten: Schmerzen, Blutungsstörungen, wiederholte Fehlgeburten. Dies sind jedoch nur selten absolute Indikationen. Zusätzlich sollten folgende Faktoren berücksichtigt werden:

  1. Größe des Myoms
  2. Lokalisation des Myoms
  3. Symptome
  4. das Alter der Patientin
  5. weitere Familienplanung

Art und Zeitpunkt der chirurgischen Intervention sollten je nach den Beschwerden der Patientin individualisiert werden. Ein zukünftiger Kinderwunsch bzw. die geburtshilfliche Anamnese und die Möglichkeiten einer konservativen Therapie sollten berücksichtigt werden.

Die Größe von Gebärmuttermyomen alleine ist kein Grund für eine chirurgische Intervention. Ein stark vergrößerter Uterus kann die Beurteilung der Eierstöcke erschweren, ein stark wachsendes Myom könnte hinweisend für eine bösartige Erkrankung (Leiomyosarkom) sein. Jedoch können die Eierstöcke mittels Ultraschall sehr wohl beurteilt werden bzw. ist ein Sarkom sehr selten. Aus diesem Grund gilt die Empfehlung Gebärmuttermyome nur dann chirurgisch zu entfernen, wenn klinische Symptome daraus resultieren bzw. wenn diese Beschwerden konservativ, d.h. ohne Operation, nicht beherrscht werden können.

Eine Hysterektomie (Gebärmutterentfernung) ist als definitive Therapieoption der Myome anzusehen. Die Gebärmutter kann entweder suprazervikal (unter Belassung des Gebärmutterhalses) oder komplett entfernt werden. Die Operationstechnik kann laparoskopisch, vaginal, oder mittels Bauchschnitt sein.

Eine Entfernung des Myoms (konservative Myomoperation) unter Belassung der Gebärmutter wird üblicherweise angewendet, wenn eine Patientin ihre Gebärmutter behalten möchte, sei es wegen einer noch nicht abgeschlossenen Familienplanung bzw. einer Vielzahl von anderen möglichen Gründen. Witere Indikationen für eine konservative Myomoperation sind z.B. wiederholte Fehlgeburten bzw. Schwierigkeiten bei einer künstlichen Befruchtung (IVF).

Eine konservative Myomentfernung bzw. eine Gebärmutterentfernung haben vergleichbare Risiken bzw. sind im operativen Aufwand vergleichbar. Während eine Gebärmutterentfernung eine definitive Lösung ist, können nach einer konservativen Myomoperation durchaus wieder neue Myome entstehen. Frauen mit noch nicht abgeschlossenem Kinderwunsch müssen darauf hingewiesen werden, dass möglicherweise ein Kaiserschnitt nach einer konservativen Myom-Operation durchgeführt werden muss, insbesondere wenn die Gebärmutterhöhle (Uteruscavum) eröffnet wird.

Weiters kann eine Myomentfernung insbesondere im Bereich des Eileiters zu Adhäsionen führen, die die Fertilität weiter negativ beeinflussen kann. Nach einer konservativen Myomoperation sollte zumindest 4-6 Monate gewartet werden, bis eine Schwangerschaft geplant wird. Viele Frauen wünschen auch die Gebärmutter zu erhalten, obwohl die Familienplanung abgeschlossen ist. Ausserdem gibt es weit verbreitete Meinungen, dass nach einer Gebärmutterentfernung Wechselbeschwerden früher einsetzen bzw. es zu einer Schwächung des Beckenbodens kommt. Dies ist jedoch nicht wissenschaftlich belegt.

Die hysteroskopische Myomresektion (Gebärmutterspiegelung) ist je nach Lage der Myome ein wenig invasiver Eingriff mit hoher Erfolgsrate. Eine hysteroskopische Myomresektion sollte aber nur bei intracavitär gelegenen Myomen, d.h., bei Myomen Wamsteker Klassifikation 0, und I (> 50% intracavitär), jedoch nicht bei Myomen Klasse II (< 50% intracavitär) durchgeführt werden.

2. Konservative Therapieoptionen

In vielen Fällen von Patientinnen mit Myomen kann eine hormonelle Therapie bzw. eine antihormonelle Therapie zur Linderung der myom-assoziierten Beschwerden führen.

a. GnRH Analoga

Der klinische Nutzen von GnRH Analoga bei Myomen ist umstritten. Vor einer chirurgischen Therapie können GnRH Analoga in folgenden Indikationen eingesetzt werden: Reduktion von Myom- bzw. Uterusgröße, Korrektur einer Anämie, niedrigerer intraoperativer Blutverlust, höhere Rate an vaginalen Hysterektomien. Eine Therapie mit GnRH Analoga kann bis auf Ausnahmefälle (z.B. unmittelbar vor der Menopause) nicht als definitive Therapie von Myomen angesehen werden. Verwendung von GnRH führte nicht zu einer höheren Schwangerschaftsrate nach der konservativen Myom-Operation.

b. Ulipristalacetat

Ulipristalacetat ist eine neue Wirkstoffklasse zur präoperativen Therapie von Gebärmuttermyomen. Der Wirkstoff Ulipristalacetat, ein selektiver Progesteron-Rezeptor-Modulator in Tablettenform, besetzt die Progesteron-Rezeptoren der Myomzellen. Damit wird dem Hormon Progesteron, das unter anderem für das Wachstum der Myome verantwortlich ist, der Eintritt in die Zelle verwehrt. Das Myom kann somit verkleinert werden. Da weiterhin Geschlechtshormone gebildet werden und sie nur nicht in die Zelle eindringen können, gibt es auch keine klimakterischen Ausfallserscheinungen wie bei den GnRH-Analoga. Mit dieser innovativen Therapie, die entweder als Langzeit-Intervall-Therapie ohne nachfolgende Operation oder ebenfalls präoperativ eingesetzt wird, können auch exzessive Blutungen in den meisten Fällen innerhalb weniger Tage gestoppt werden und die Wahrscheinlichkeit, gebärmutter- und fertilitätserhaltend operieren zu können, wird erhöht.

c. Therapie von Blutungsstörungen

Levonorgestrel freisetzende IUDs , Orale Kontrazeptiva, Gestagene, nicht-steroidale Antirheumatika und Antifibrinolytika werden in der Therapie von abnormen uterinen Blutungen erfolgreich eingesetzt, stellen aber keine kausale Behandlung von Myomen dar.

d. Experimentelle Therapien

Danazol, Raloxifen

e. Hormonersatztherapie ("hormonal replacement therapy"=HRT)

Eine HRT bei Frauen mit Myomen ist nicht kontraindiziert, obwohl die Myom-assoziierten Beschwerden dadaurch persistieren bzw. es zu einem neuerlichen Myomwachstum kommen kann.  

3. Embolisation (künstliches Verstopfen) der Arteria uterina

Die "Myomembolisation" kann heute nicht als klinischer Standard empfohlen werden, ist aber als therapeutische Alternative durchaus interessant. Ein selektives Embolisieren von Myomen ist nicht möglich, vielmehr werden durch einen Zugang im Bereich des Oberschenkels (Arteria femoralis) die Arteriae uterinae beidseits embolisiert.

Die Arteria uterina (Uterinarterie) ist das arterielle Gefäß, das die Gebärmutter mit Blut versorgt. Bei der Arteria uterina-Embolisierung wird ein kleiner Katheter in ein großes Blutgefäß, üblicherweise in die linke Oberschenkelvene eingeführt. Dieser Katheter wird entlang der Oberschenkelarterien (Arteria  femoralis) bis zur der Arterie vorgeschoben, die die Gebärmutter mit Blut versorgt (Arteria uterina). Dort angekommen werden kleine Partikel in das Blutgefäß injiziert, die den Blutfluss zum Myom bzw. zu Teilen der Gebärmutter verschließen. Das führt dazu, dass die Myomgröße in den ersten Tagen und Wochen nach dem Eingriff stark schrumpft. Dieser Eingriff verursacht eine deutliche Symptomreduktion mit relativ wenigen schweren Nebenwirkungen.

Langfristige Beobachtungsstudien fehlen jedoch. Ernste Nebenwirkungen der Arteria uterina-Embolisation sind selten. Sie sind ähnlich häufig wie bei anderen Operationen. Nach dem Eingriff kommen mittelstarke bis starke Schmerzen vor. Aus diesem Grund müssen die meisten Frauen über Nacht nach dem Eingriff im Spital verbleiben. Auf eine ausreichende Schmerzmedikation ist zu achten. 5-8% aller Patientinnen haben unmittelbar nach dem Eingriff keine Regelblutung. Diese kehrt aber üblicherweise wieder zurück. Bei einem Drittel aller Frauen tritt postoperativ Fieber auf. Dies ist üblicherweise nicht aufgrund einer Infektion bedingt, sondern stellt lediglich ein Zeichen des Zellzerfalls im Bereich der Myome dar.

95% aller so therapierten Frauen zeigen eine Verbesserung ihrer Beschwerden bzw. berichten von einer Lebensqualitätssteigerung nach dem Eingriff. Dieses Vorgehen ist für Frauen mit noch nicht abgeschlossenem Kinderwunsch nicht zu empfehlen. Es gibt jedoch immer wieder Schwangerschaften auch nach Arteria uterina-Embolisierung. Dieses Vorgehen erfolgt in Zusammenarbeit mit der Abteilung für diagnostische und interventionellen Radiologie an unserem Spital.